Kocaeli’nin Dilovası ilçesinde 7 kişinin hayatını kaybettiği kozmetik fabrikası yangınıyla ilgili bilirkişi raporu tamamlandı. Raporda, üretimin ruhsatsız bir üst katta yapıldığı, parlayıcı maddelerin standartlara uygun olmayan biçimde işlendiği ve iş yerinde bulunması zorunlu güvenlik sistemlerinin neredeyse hiçbirinin yer almadığı belirtildi. Heyet, firma yöneticilerini “asli ağır kusurlu” olarak nitelendirirken, taşınmaz maliklerinden OSGB’ye, belediye birimlerinden elektrik dağıtım şirketine kadar birçok kurum ve kişi hakkında farklı seviyelerde tali kusur tespitinde bulundu. Yangın sırasında 1.200–1.400 dereceye ulaşan ısının sadece birkaç dakika içinde üretim alanını sardığı, bunun ise tamamen ihmaller zincirinin bir sonucu olduğu ifade edildi. Rapordaki bulgular, olayın öngörülebilir ve önlenebilir bir endüstriyel kaza niteliği taşıdığını da açıkça ortaya koydu.
Üretim ruhsatsız katta yürütüldü: Denetim eksikliği dikkat çekti
Bilirkişi raporunun en çarpıcı bölümlerinden biri, fabrikanın mimari projede yer almayan bir üst katı üretim alanı olarak kullandığının belirlenmesi oldu. Bu kaçak yapının, hiçbir izin ve güvenlik altyapısı olmamasına rağmen kiraya verildiği ve parfüm, esans, solvent gibi yüksek riskli ürünlerin bu alanda işlendiği ortaya kondu. Raporda, işverenin yükümlülüklerini yerine getirmemesi ve ATEX gibi uluslararası güvenlik standartlarının tamamen yok sayılması, patlamanın şiddetini artıran temel unsurlar arasında gösterildi. Denetim mekanizmalarındaki gecikme ve yetersizlikler ise, kaçak katın uzun süre fark edilmemesine yol açtı. Bu durumun, olayın meydana gelişine doğrudan etki etmese de süreci ağırlaştıran bir kusur olduğu ifade edildi.
Yangının çıkış nedeni: Statik elektrik ve uygunsuz ekipman birleşti
Heyet, yangının çıkışına ilişkin teknik değerlendirmede iki kritik noktaya dikkat çekti: Etil alkolün kazana aktarımı sırasında oluşan statik elektrik boşalması ve karıştırıcı motorundaki elektriksel arıza. Ex-proof ekipmanların bulunmaması, yetersiz havalandırma, basınç tahliye sistemlerinin yokluğu ve etkisiz topraklama gibi zincirleme ihmaller, lokal parlamayı kısa sürede yüksek ısıya sahip patlama karakterine dönüştürdü. Rapora göre yangın, yalnızca 3–4 dakika içinde fabrikanın neredeyse tamamını sardı. Bu hızlı yayılımın, hem parlayıcı madde yoğunluğundan hem de üretim alanındaki mühendislik eksikliklerinden kaynaklandığı belirtildi. Bilirkişi heyeti, tüm bu teknik eksikliklerin üretim sırasında oluşabilecek en basit hatayı bile ölümcül bir riske dönüştürdüğünü vurguladı.
Kurumlar ve yöneticiler için kusur tespiti: Birçok isim açığa alındı
Yangının ardından başlatılan soruşturmada şirket sahipleri ve yöneticilerinden zabıta yetkililerine, OSGB sorumlusundan elektrik dağıtım şirketi kontrolörlerine kadar uzanan geniş bir yelpazede sorumluluk incelemesi yapıldı. İşveren konumundaki Ravive Kozmetik yöneticileri asli ağır kusurlu bulunurken, taşınmazın eski maliki Güven Demirbaş için tali ağır kusur tespiti yapıldı. OSGB’nin sahada iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerini yerine getirmediği belirtilerek idari nitelikte tali kusur verildi. Dilovası Belediyesi’nin denetim süreçlerindeki gecikme nedeniyle sınırlı düzeyde tali kusur taşıdığı, SEDAŞ’ın ise projeye uygun olmayan elektrik aktarımını zamanında tespit edemediği gerekçesiyle teknik kusurunun bulunduğu kaydedildi. Soruşturma kapsamında çok sayıda kurum yöneticisi açığa alınırken, bazı kişiler tutuklandı ve süreç yargıya taşındı.
“Öngörülebilir bir endüstriyel kaza” değerlendirmesi
Raporda yer alan ifade, sürecin genel çerçevesini özetler nitelikte: Fabrikadaki üretim, hem ulusal hem de uluslararası güvenlik normlarına aykırı şekilde yürütüldü. Ruhsatsız kat, standart dışı elektrik tesisatı, yok sayılan güvenlik yönetmelikleri ve kayıt dışı çalışan sistemi bir araya gelince, yaşanan patlamanın “doğal bir sonuç” olduğu belirtildi. Uzmanlar, işveren yükümlülüklerinin ihlal edilmesinin çalışanın hayatına doğrudan yönelik bir risk oluşturduğunu, bu nedenle firma yöneticilerinin ağır kusurunun tartışmasız biçimde ortaya çıktığını vurguladı. Raporun açıklanmasıyla birlikte soruşturmanın seyri ve yargı sürecinin bu bulgular doğrultusunda şekillenmesi bekleniyor.
